Home
Hypnotherapie
Angst en paniek
Allergieën
Ouder-kindheling
Stress | Burn-out
Jongeren
Kinderen
Hypnotische Maagband
Investeren in jezelf
Intakeformulieren
Inspiratie
Gratis mp3
Blog
Over mij
Contact
Intakeformulier Volwassenen
1
2
3
4
Ik heb geprobeerd om het aantal vragen te beperken. Ga er even rustig voor zitten en laat desnoods de vragen een paar dagen op je inwerken zodat je er even goed over na kunt denken of kunt voelen hoe het voor je is. De vragen kan je vooraf bekijken via de pagina navigatie (zie bovenstaand 1 t/m 4).
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
(Vereist)
Telefoonnummer
(Vereist)
Adres
(Vereist)
Straat + huisnummer
Postcode
Stad
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Naam zorgverzekeraar
Klantnummer zorgverzekering
Voor een snelle afwikkeling van je zorgkostendeclaratie.
Onderstaande vragen zoveel mogelijk zelf en/of samen met (één van) je ouder(s) invullen en ondertekenen voor akkoord inclusief “minderjarigen toestemmingsformulier”
Wat is de intake/sessiedatum (indien bekend)?
Dag
Maand
Jaar
Wat is het probleem waar jij doorheen gaat werken of waar je inzicht in wilt krijgen?
(Vereist)
Hoe is dit precies een probleem voor jou?
(Vereist)
Welke gevoelens en/of emoties ervaar je daarbij?
(Vereist)
Hoe lang ervaar jij dit probleem al?
(Vereist)
Wat heb je tot op heden gedaan om het op te lossen? Heb je eerder therapie/coaching gehad? Wat hielp en wat hielp niet?
(Vereist)
Wat zou je willen, wat is je verlangen?
(Vereist)
Wat ga je doen wanneer je probleem is opgelost?
(Vereist)
Welke personen zijn er belangrijk in je leven? Hoe ervaar je dat?
(Vereist)
Wat doe je voor school/studie/werk?
(Vereist)
Wat doe je in vrije tijd?
(Vereist)
Kan jij je goed ontspannen en hoe doe je dat (niet)?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Ervaar je gezondheidsproblemen?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Heb je wel eens suïcidale gedachtes?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Heb je op dit moment of in het verleden psychische klachten gehad zoals psychoses?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Gebruik je een vorm van medicatie?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Rook je?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Drink je?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Gebruik je drugs?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Wat is de naam van je huisarts en waar is deze gevestigd?
(Vereist)
Telefoonnummer huisarts
(Vereist)
Overige informatie welke van belang is voor mij om te weten
Handtekening
(Vereist)
Met het ondertekenen van dit intakeformulier ga ik akkoord met
(Vereist)
de algemene voorwaarden. Ga hiervoor naar onze
algemene voorwaarden
.
Met het ondertekenen van dit intakeformulier ga ik akkoord met
(Vereist)
de behandelovereenkomst welke te lezen is op
deze pagina
.
Instemming
(Vereist)
Ik ga akkoord met het
privacybeleid
.