Home
Hypnotherapie
Angst en paniek
Allergieën
Ouder-kindheling
Stress | Burn-out
Jongeren
Kinderen
Hypnotische Maagband
Investeren in jezelf
Intakeformulieren
Inspiratie
Gratis mp3
Blog
Over mij
Contact
Intakeformulier Hypnotische Maagband
1
2
3
4
5
Ik heb geprobeerd om het aantal vragen te beperken. Ga er even rustig voor zitten en laat desnoods de vragen een paar dagen op je inwerken zodat je er even goed over na kunt denken of kunt voelen hoe het voor je is. De vragen kan je vooraf bekijken via de pagina navigatie (zie bovenstaand 1 t/m 5).
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
(Vereist)
Telefoonnummer
(Vereist)
Adres
(Vereist)
Straat + huisnummer
Postcode
Stad
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Naam zorgverzekeraar
Klantnummer zorgverzekering
Voor een mogelijk snelle afwikkeling van je zorgkostendeclaratie.
Onderstaande vragen zoveel mogelijk zelf en/of samen met (één van) je ouder(s) invullen en ondertekenen voor akkoord inclusief “minderjarigen toestemmingsformulier”
Wat is de intake/sessiedatum (indien bekend)?
Dag
Maand
Jaar
Wat is uw familiesamenstelling?
(Vereist)
Werkt u?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
(Vereist)
Hoe lang is er sprake van overgewicht?
(Vereist)
Wat is volgens jou de reden van je overgewicht?
(Vereist)
Zijn er periodes in je leven geweest waarbij over-eten een duidelijke rol speelde?
(Vereist)
Ja
Nee
Kan je daar iets meer over vertellen?
Op dat moment, wat leverde jou het eten daar op?
(Vereist)
Welke hinder ondervind je momenteel van je overgewicht?
(Vereist)
Wanneer je niets zou doen aan je stijgende overgewicht, waar ben je dan het meest bezorgd over?
(Vereist)
Wat doe je in vrije tijd?
(Vereist)
Wat doe je aan beweging?
(Vereist)
Wat is je huidige gewicht?
(Vereist)
Wat is je streefgewicht?
(Vereist)
Voor wie wil jij afvallen?
(Vereist)
Wanneer je een beeld maakt van jezelf op je streefgewicht, wat zou er dan voor jou veranderd zijn?
(Vereist)
Hoe werkt jouw schildklier?
(Vereist)
Goed
Geen idee
Te snel
Te traag
Ervaar je buiten je overgewicht nog meer gezondheidsproblemen?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Gebruik je een vorm van medicatie?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Rook je?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Drink je?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Gebruik je drugs?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Wat is de naam van je huisarts en waar is deze gevestigd?
(Vereist)
Wat is het emailadres van je huisarts?
(Vereist)
Overige informatie welke van belang is voor mij om te weten
Handtekening
(Vereist)
Met het ondertekenen van dit intakeformulier ga ik akkoord met
(Vereist)
de algemene voorwaarden. Ga hiervoor naar onze
algemene voorwaarden
.
Met het ondertekenen van dit intakeformulier ga ik akkoord met
(Vereist)
de behandelovereenkomst welke te lezen is op
deze pagina
.
Instemming
(Vereist)
Ik ga akkoord met het privacybeleid.