Home
Hypnotherapie
Angst en paniek
Allergieën
Ouder-kindheling
Stress | Burn-out
Jongeren
Kinderen
Hypnotische Maagband
Investeren in jezelf
Intakeformulieren
Inspiratie
Gratis mp3
Blog
Over mij
Contact
Intakeformulier Ouder-Kindheling
1
2
3
4
5
6
7
8
Ik heb geprobeerd om het aantal vragen te beperken. Ga er even rustig voor zitten en laat desnoods de vragen een paar dagen op je inwerken zodat je er even goed over na kunt denken of kunt voelen hoe het voor je is. De vragen kan je vooraf bekijken via de pagina navigatie (zie bovenstaand 1 t/m 8).
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
(Vereist)
Telefoonnummer
(Vereist)
Adres
(Vereist)
Straat + huisnummer
Postcode
Stad
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Naam zorgverzekeraar
Klantnummer zorgverzekering
Voor een snelle afwikkeling van je zorgkostendeclaratie.
Deze vragenlijst is bedoeld om erachter te komen aan welke gebeurtenissen voor, tijdens of na de geboorte van dit kind nog negatieve emoties verbonden zijn. Daarom zijn allerlei mogelijke problemen opgenomen. Stuur de ingevulde lijst svp minimaal 2 dagen voor de sessie naar mij toe.
Wat is de intake/sessiedatum (indien bekend)?
Dag
Maand
Jaar
Wat is het probleem waar jij doorheen gaat werken?
(Vereist)
Welke gevoelens en/of emoties ervaar je daarbij?
(Vereist)
Hoe lang ervaar jij dit probleem al?
(Vereist)
Wat heb je tot op heden gedaan om het op te lossen? Heb je eerder therapie/coaching gehad? Wat hielp en wat hielp niet?
(Vereist)
Hoe was je relatie met de vader van de baby tijdens de zwangerschap?
(Vereist)
Ben je tijdens de zwangerschap of in het eerste jaar daarna verhuisd?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Zijn er bijzonderheden geweest bij het zwanger worden?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Heb je ooit een miskraam gehad of een abortus ondergaan?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Heb je de twee jaar ervoor, tijdens de zwangerschap of na de geboorte iemand verloren zoals een familielid, een dierbare of een dier dat belangrijk voor je was?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Is het kind er één van een meerling?
(Vereist)
Ja
Nee
Waren er andere bijzondere (medische) omstandigheden?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Was je vaak misselijk en moest je overgeven?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Was je vaak ziek?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Had je verontrustende bloedingen?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Had je zwangerschapsvergiftiging of bloedvergiftiging?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Had je overgewicht?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Gebruikte je een vorm van medicatie?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Gebruikte je alcohol?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Gebruikte je drugs?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Was je angstig of depressief?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Had je financiële problemen?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Speelden er andere problemen tijdens de zwangerschap?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Wist je het geslacht van je kindje en was je daar blij mee?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Was je ziek tijdens of na de bevalling?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Kreeg je een narcose bij de bevalling?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Liep je lichamelijk letsel op tijdens de bevalling?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Had je andere problemen bij de bevalling?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Is je kindje te vroeg geboren?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Kwam je kind in een stuitligging of anderszins in een niet optimale houding ter wereld?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Is het geboren met de navelstreng om de nek?
(Vereist)
Ja
Nee
Was je kind ziek na de geboorte?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Heeft de baby veel gebraakt of gekokhalsd?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Had je kind een infectie?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Is je kind geboren met geelzucht?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Had je kind ademhalingsmoeilijkheden?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Had hij/zij veel slijm?
(Vereist)
Ja
Nee
Heeft hij/zij extra zuurstof gekregen?
(Vereist)
Ja
Nee
Heeft de baby in de couveuse gelegen?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Heeft je kind op de intensive care gelegen?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Bleef het kindje in het ziekenhuis nadat de moeder al naar huis was?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Liep het kindje lichamelijk letsel op tijdens de geboorte?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Is het gehandicapt of met een aandoening geboren?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Wat gebeurde er met de baby na de geboorte?
(Vereist)
Hoelang duurde het na de geboorte voordat je jouw baby hebt vastgehouden?
(Vereist)
Hoe was het om jouw kindje voor het eerst vast te houden?astgehouden?
(Vereist)
Wat dacht je toen je kindje voor het eerst zag?
(Vereist)
Hoe voelde je je toen je je kindje voor het eerst zag?
(Vereist)
Waren er andere problemen rondom de geboorte met de baby?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Noteer hier welke andere problemen
Had je kindje veel last van krampen?
(Vereist)
Ja
Nee
Hoestte je kindje veel?
(Vereist)
Ja
Nee
Was je baby moeilijk te kalmeren of te troosten?
(Vereist)
Ja
Nee
Leek hij/zij veel pijn te hebben?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Was het kindje dwingend?
(Vereist)
Ja
Nee
Wilde hij/zij niet alleen zijn?
(Vereist)
Ja
Nee
Waar sliep de baby (bijv bij ouders op de kamer of bij ouders in bed of eigen kamer)?
Wilde de baby niet vastgehouden of aangeraakt worden?
(Vereist)
Ja
Nee
Was het kind snel geïrriteerd?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Was hij/zij gauw overstuur?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Was het kindje snel bang?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Heb je borstvoeding gegeven?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Toelichting
Was het kindje moeilijk te voeden?
(Vereist)
Ja
Nee
Hoe dacht je over je baby in het eerste jaar?
Hoe dacht je over jezelf en jouw familie tijdens de zwangerschap, geboorte en de eerste jaren van je baby?
Had je steun aan mensen in je omgeving?
(Vereist)
Ja
Nee
Toeliching
Andere gebeurtenissen welke van belang zijn om te vermelden
Wat is de naam van je huisarts en waar is deze gevestigd?
(Vereist)
Wat is het emailadres van je huisarts?
(Vereist)
Overige informatie welke van belang is voor mij om te weten
Handtekening
(Vereist)
Met het ondertekenen van dit intakeformulier ga ik akkoord met
(Vereist)
de algemene voorwaarden. Ga hiervoor naar onze
algemene voorwaarden
.
Met het ondertekenen van dit intakeformulier ga ik akkoord met
(Vereist)
de behandelovereenkomst welke te lezen is op
deze pagina
.
Instemming
(Vereist)
Ik ga akkoord met het privacybeleid.