Home
Hypnotherapie
Angst en paniek
Ouder-kindheling
Hooikoorts
Kinderen
Jongeren
Volwassenen
Hypnotische Maagband
EMDR
Tarieven
Intakeformulieren
Inspiratie
Hypnose MP3’s
Blog
Pure-Mind Workshop
The Three Minute Reset Experience
Over mij
Contact
Intakeformulier kinderen
1
2
3
4
5
6
Ik heb geprobeerd om het aantal vragen te beperken. Ga er even rustig voor zitten en laat desnoods de vragen een paar dagen op je inwerken zodat je er even goed over na kunt denken of kunt voelen hoe het voor je is.De vragen kan je vooraf bekijken via de pagina navigatie (zie bovenstaand 1 t/m 6).Na het invullen van het intakeformulier wordt je automatisch doorgestuurd om voor betaling zorg te dragen middels iDeal.
Naam ouder 1/voogd
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum ouder 1/voogd
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Leeftijd ouder 1/voogd toen kind geboren werd
Naam ouder 2/voogd
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Indien één ouder met het ouderlijk gezag svp "niet van toepassing" noteren in dit veld.
Geboortedatum ouder 2/voogd
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Leeftijd ouder 2/voogd toen kind geboren werd
E-mailadres
(Vereist)
Telefoonnummer
(Vereist)
Adres
(Vereist)
Straat + huisnummer
Postcode
Stad
Naam minderjarige
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum minderjarige
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Naam zorgverzekeraar
Klantnummer zorgverzekering
Voor een snelle afwikkeling van je zorgkostendeclaratie.
Onderstaande vragen zoveel mogelijk invullen en ondertekenen voor akkoord inclusief “minderjarigen toestemmingsformulier”
Wat is de intake/sessiedatum (indien bekend)?
Dag
Maand
Jaar
Gezin van herkomst ouder/verzorger 1:
(Vereist)
Gezin van herkomst ouder/verzorger 2:
(Vereist)
Uit welke leden bestaat jullie gezin?
(Vereist)
Zijn er naast de gezinsleden andere mensen waar je kind een speciale band mee heeft? Zo ja, wie?
(Vereist)
Welke klacht/probleem signaleren jullie bij jullie zoon/dochter?
(Vereist)
Welke gevoelens en/of emoties ervaar je daarbij?
(Vereist)
Wanneer zijn de klachten begonnen?
(Vereist)
Zijn er omstandigheden die de klachten/het probleem verklaren?
(Vereist)
Welke gedachte heb je m.b.t. de oorzaak van de klacht/het probleem?
(Vereist)
Welke bijkomende klachten geeft dit probleem?
(Vereist)
Wat heb(ben) je/jullie al gedaan aan de klacht en/of het probleem? Met welk resultaat?
(Vereist)
Welk resultaat hopen jullie te bereiken? /Wat is je wens voor jullie kind?
(Vereist)
Wat zou volgens jullie de oplossing zijn?
(Vereist)
Wat zijn jullie zwakke kanten in de relatie/opvoeding naar jullie zoon/dochter?
(Vereist)
Wat zijn jullie sterke kanten in de relatie/opvoeding met jullie zoon/dochter?
(Vereist)
Vragen over de klacht/het probleem gezien vanuit jullie zoon/dochter (indien dit lukt door en/of samen met je kind invullen)
Wat is de klacht van jullie zoon/dochter?
(Vereist)
Wat is volgens je kind de oorzaak?
(Vereist)
Welke gevolgen geeft deze klacht volgens jullie kind?
(Vereist)
Wat heeft jullie kind al gedaan om van het probleem/de klacht af te komen? Met welk resultaat?
(Vereist)
Wat wil je kind bereiken?
(Vereist)
Wat is zijn/haar oplossing voor de klacht/het probleem?
(Vereist)
Wil je kind hulp voor dit probleem?
(Vereist)
Hoe verliep de zwangerschap?
(Vereist)
Hoe was de fysieke gezondheid van je kindje in het 1e levensjaar
(Vereist)
Hoe is de fysieke gezondheid van je kindje nu?
(Vereist)
Op welke wijze hecht je kind zich aan belangrijke personen?
(Vereist)
Hoe is de omgang met broertjes en zusjes?
(Vereist)
Hoe is de omgang met leeftijdsgenoten
(Vereist)
In hoeverre kan je kind zich sociaal gedragen
(Vereist)
Hoe is de omgang met volwassenen (gezagsdragers)?
(Vereist)
Functioneren op school
Hoe is de werkhouding op school?
(Vereist)
Hoe zijn de leerprestaties- en vorderingen op school?
(Vereist)
Hebben er wisselingen van school plaats gevonden?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Is er sprake van dyslexie, dyscalculie, pesterijen?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Heeft je kind last van extreme uitingen van gedragingen, gevoelens of gedachtes?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Heeft je kind gedragingen zoals: extreem liegen, brand stichten, vechten, spijbelen, weglopen?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Slaappatronen (doorslapen, onrustig, eigen bed)?
(Vereist)
Eetpatronen (nog niet zo makkelijk, gezond, bijzonderheden)?
(Vereist)
Was er sprake van bijzondere ziektes, ongelukken en ziekenhuisopnames?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Hebben er zich scheidingsmomenten voorgedaan (moeder/vader in het ziekenhuis, langdurig van huis) of hebben er wisselingen plaats gevonden in de gezinssamenstelling?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Is er sprake van echtscheiding of andere ingrijpende gebeurtenissen in het gezin?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Heeft uw kind vervelende/nare seksuele ervaringen gehad?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Overige informatie welke van belang is voor mij om te weten
Wat is de naam van je huisarts en waar is deze gevestigd?
(Vereist)
Wat is het telefoonnummer van je huisarts?
(Vereist)
Handtekening ouder 1/voogd
(Vereist)
Handtekening ouder 2/voogd
(Vereist)
Indien één ouder met het ouderlijk gezag svp "niet van toepassing" noteren in dit handtekeningveld.
Met het ondertekenen van dit intakeformulier ga ik akkoord met
(Vereist)
de algemene voorwaarden. Ga hiervoor naar onze
algemene voorwaarden
.
Met het ondertekenen van dit intakeformulier ga ik akkoord met
(Vereist)
de behandelovereenkomst welke te lezen is op
deze pagina
.
Instemming
(Vereist)
Ik ga akkoord met het privacybeleid.
