Intakeformulier Stoppen met Roken

Ik heb geprobeerd om het aantal vragen te beperken. Ga er even rustig voor zitten en laat desnoods de vragen een paar dagen op je inwerken zodat je er even goed over na kunt denken of kunt voelen hoe het voor je is.De vragen kan je vooraf bekijken via de pagina navigatie (zie bovenstaand 1 t/m 4).Na het invullen van het intakeformulier wordt je automatisch doorgestuurd om voor betaling zorg te dragen middels iDeal.

Naam(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Adres(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Naam zorgverzekeraar

Klantnummer zorgverzekering

Voor een snelle afwikkeling van je zorgkostendeclaratie.

Onderstaande vragen zoveel mogelijk zelf en/of samen met (één van) je ouder(s) invullen en ondertekenen voor akkoord inclusief “minderjarigen toestemmingsformulier”

Wat is de intake/sessiedatum (indien bekend)?

Wat is het probleem waar jij doorheen gaat werken of waar je inzicht in wilt krijgen?(Vereist)

Hoe is dit precies een probleem voor jou?(Vereist)

Welke gevoelens en/of emoties ervaar je daarbij?(Vereist)

Hoe lang ervaar jij dit probleem al?(Vereist)

Wat heb je tot op heden gedaan om het op te lossen? Heb je eerder therapie/coaching gehad? Wat hielp en wat hielp niet?(Vereist)

Wat zou je willen, wat is je verlangen?(Vereist)

Wat ga je doen wanneer je probleem is opgelost?(Vereist)

Welke personen zijn er belangrijk in je leven? Hoe ervaar je dat?(Vereist)

Wat doe je voor school/studie/werk?(Vereist)

Wat doe je in vrije tijd?(Vereist)

Handtekening(Vereist)

Volwassenen starttraject

Prijs:

Na het versturen van het intakeformulier wordt je automatisch doorgestuurd om voor betaling zorg te dragen middels iDeal.