Intakeformulier Jongeren

Ik heb geprobeerd om het aantal vragen te beperken. Ga er even rustig voor zitten en laat desnoods de vragen een paar dagen op je inwerken zodat je er even goed over na kunt denken of kunt voelen hoe het voor je is.De vragen kan je vooraf bekijken via de pagina navigatie (zie bovenstaand 1 t/m 4).Na het invullen van het intakeformulier wordt je automatisch doorgestuurd om voor betaling zorg te dragen middels iDeal.

Naam(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Adres(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Naam zorgverzekeraar

Klantnummer zorgverzekering

Voor een snelle afwikkeling van je zorgkostendeclaratie.

Onderstaande vragen zoveel mogelijk zelf en/of samen met (één van) je ouder(s) invullen en ondertekenen voor akkoord inclusief “minderjarigen toestemmingsformulier”

Wat is de intake/sessiedatum (indien bekend)?

Wat is het probleem waar jij doorheen gaat werken of waar je inzicht in wilt krijgen?(Vereist)

Hoe is dit precies een probleem voor jou?(Vereist)

Welke gevoelens en/of emoties ervaar je daarbij?(Vereist)

Hoe lang ervaar jij dit probleem al?(Vereist)

Is er een voor jou traumatische gebeurtenis geweest?(Vereist)

Wat heb je tot op heden gedaan om het op te lossen? Heb je eerder therapie/coaching gehad? Wat hielp en wat hielp niet?(Vereist)

Welke personen zijn er belangrijk in je leven? Hoe ervaar je dat?(Vereist)

Wat zou je willen, wat is je verlangen?(Vereist)

Wat doe je voor school/studie/werk?(Vereist)

Wat doe je in vrije tijd?(Vereist)

Hoeveel schermtijd heb je per dag (tv/telefoon/computer)?(Vereist)

Hoe is het contact met je ouder(s)/broer(s)/zus(sen)(Vereist)

Handtekening(Vereist)

Jongeren Starttraject

Prijs: