Home
Hypnotherapie
Angst en paniek
Allergieën
Ouder-kindheling
Stress | Burn-out
Jongeren
Kinderen
Hypnotische Maagband
Investeren in jezelf
Intakeformulieren
Inspiratie
Gratis mp3
Blog
Over mij
Contact
Intakeformulier Jongeren
1
2
3
4
Ik heb geprobeerd om het aantal vragen te beperken. Ga er even rustig voor zitten en laat desnoods de vragen een paar dagen op je inwerken zodat je er even goed over na kunt denken of kunt voelen hoe het voor je is. De vragen kan je vooraf bekijken via de pagina navigatie (zie bovenstaand 1 t/m 4).
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
(Vereist)
Telefoonnummer
(Vereist)
Adres
(Vereist)
Straat + huisnummer
Postcode
Stad
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Naam zorgverzekeraar
Klantnummer zorgverzekering
Voor een snelle afwikkeling van je zorgkostendeclaratie.
Onderstaande vragen zoveel mogelijk zelf en/of samen met (één van) je ouder(s) invullen en ondertekenen voor akkoord inclusief “minderjarigen toestemmingsformulier”
Wat is de intake/sessiedatum (indien bekend)?
Dag
Maand
Jaar
Wat is het probleem waar jij doorheen gaat werken of waar je inzicht in wilt krijgen?
(Vereist)
Hoe is dit precies een probleem voor jou?
(Vereist)
Welke gevoelens en/of emoties ervaar je daarbij?
(Vereist)
Hoe lang ervaar jij dit probleem al?
(Vereist)
Is er een voor jou traumatische gebeurtenis geweest?
(Vereist)
Wat heb je tot op heden gedaan om het op te lossen? Heb je eerder therapie/coaching gehad? Wat hielp en wat hielp niet?
(Vereist)
Welke personen zijn er belangrijk in je leven? Hoe ervaar je dat?
(Vereist)
Wat zou je willen, wat is je verlangen?
(Vereist)
Wat doe je voor school/studie/werk?
(Vereist)
Wat doe je in vrije tijd?
(Vereist)
Hoeveel schermtijd heb je per dag (tv/telefoon/computer)?
(Vereist)
Hoe is het contact met je ouder(s)/broer(s)/zus(sen)
(Vereist)
Kan jij je goed ontspannen en hoe doe je dat (niet)?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Ervaar je gezondheidsproblemen?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Heb je wel eens suïcidale gedachtes?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Heb je op dit moment of in het verleden psychische klachten gehad zoals psychoses?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Gebruik je een vorm van medicatie?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Rook je?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Drink je?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Gebruik je drugs?
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting
Wat is de naam van je huisarts en waar is deze gevestigd?
(Vereist)
Wat is het telefoonnummer/emailadres van je huisarts?
(Vereist)
Overige informatie welke van belang is voor mij om te weten
Handtekening
(Vereist)
Met het ondertekenen van dit intakeformulier ga ik akkoord met
(Vereist)
de algemene voorwaarden. Ga hiervoor naar onze
algemene voorwaarden
.
Met het ondertekenen van dit intakeformulier ga ik akkoord met
(Vereist)
de behandelovereenkomst welke te lezen is op
deze pagina
.
Instemming
(Vereist)
Ik ga akkoord met het privacybeleid.
