Intakeformulier Ouder-Kindheling

Ik heb geprobeerd om het aantal vragen te beperken. Ga er even rustig voor zitten en laat desnoods de vragen een paar dagen op je inwerken zodat je er even goed over na kunt denken of kunt voelen hoe het voor je is.De vragen kan je vooraf bekijken via de pagina navigatie (zie bovenstaand 1 t/m 8).

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

E-mailadres(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Stad

Geboortedatum(Vereist)

Dag

Maand

Jaar

Naam zorgverzekeraar

Klantnummer zorgverzekering

Voor een snelle afwikkeling van je zorgkostendeclaratie.

Deze vragenlijst is bedoeld om erachter te komen aan welke gebeurtenissen voor, tijdens of na de geboorte van dit kind nog negatieve emoties verbonden zijn. Daarom zijn allerlei mogelijke problemen opgenomen. Stuur de ingevulde lijst svp minimaal 2 dagen voor de sessie naar mij toe.

Wat is de intake/sessiedatum (indien bekend)?

Dag

Maand

Jaar

Wat is het probleem waar jij doorheen gaat werken?(Vereist)

Welke gevoelens en/of emoties ervaar je daarbij?(Vereist)

Hoe lang ervaar jij dit probleem al?(Vereist)

Wat heb je tot op heden gedaan om het op te lossen? Heb je eerder therapie/coaching gehad? Wat hielp en wat hielp niet?(Vereist)

Hoe was je relatie met de vader van de baby tijdens de zwangerschap?(Vereist)

Ben je tijdens de zwangerschap of in het eerste jaar daarna verhuisd?(Vereist)

Nee

Toelichting

Zijn er bijzonderheden geweest bij het zwanger worden?(Vereist)

Nee

Toelichting

Heb je ooit een miskraam gehad of een abortus ondergaan?(Vereist)

Nee

Toelichting

Heb je de twee jaar ervoor, tijdens de zwangerschap of na de geboorte iemand verloren zoals een familielid, een dierbare of een dier dat belangrijk voor je was?(Vereist)

Nee

Toelichting

Is het kind er één van een meerling?(Vereist)

Nee

Waren er andere bijzondere (medische) omstandigheden?(Vereist)

Nee

Toelichting

Was je vaak misselijk en moest je overgeven?(Vereist)

Nee

Toelichting

Was je vaak ziek?(Vereist)

Nee

Toelichting

Had je verontrustende bloedingen?(Vereist)

Nee

Toelichting

Had je zwangerschapsvergiftiging of bloedvergiftiging?(Vereist)

Nee

Toelichting

Had je overgewicht?(Vereist)

Nee

Toelichting

Gebruikte je een vorm van medicatie?(Vereist)

Nee

Toelichting

Gebruikte je alcohol?(Vereist)

Nee

Toelichting

Gebruikte je drugs?(Vereist)

Nee

Toelichting

Was je angstig of depressief?(Vereist)

Nee

Toelichting

Had je financiële problemen?(Vereist)

Nee

Toelichting

Speelden er andere problemen tijdens de zwangerschap?(Vereist)

Nee

Toelichting

Wist je het geslacht van je kindje en was je daar blij mee?(Vereist)

Nee

Toelichting

Was je ziek tijdens of na de bevalling?(Vereist)

Nee

Toelichting

Kreeg je een narcose bij de bevalling?(Vereist)

Nee

Toelichting

Liep je lichamelijk letsel op tijdens de bevalling?(Vereist)

Nee

Toelichting

Had je andere problemen bij de bevalling?(Vereist)

Nee

Toelichting

Is je kindje te vroeg geboren?(Vereist)

Nee

Toelichting

Kwam je kind in een stuitligging of anderszins in een niet optimale houding ter wereld?(Vereist)

Nee

Toelichting

Is het geboren met de navelstreng om de nek?(Vereist)

Nee

Was je kind ziek na de geboorte?(Vereist)

Nee

Toelichting

Heeft de baby veel gebraakt of gekokhalsd?(Vereist)

Nee

Toelichting

Had je kind een infectie?(Vereist)

Nee

Toelichting

Is je kind geboren met geelzucht?(Vereist)

Nee

Toelichting

Had je kind ademhalingsmoeilijkheden?(Vereist)

Nee

Toelichting

Had hij/zij veel slijm?(Vereist)

Nee

Heeft hij/zij extra zuurstof gekregen?(Vereist)

Nee

Heeft de baby in de couveuse gelegen?(Vereist)

Nee

Toelichting

Heeft je kind op de intensive care gelegen?(Vereist)

Nee

Toelichting

Bleef het kindje in het ziekenhuis nadat de moeder al naar huis was?(Vereist)

Nee

Toelichting

Liep het kindje lichamelijk letsel op tijdens de geboorte?(Vereist)

Nee

Toelichting

Is het gehandicapt of met een aandoening geboren?(Vereist)

Nee

Toelichting

Wat gebeurde er met de baby na de geboorte?(Vereist)

Hoelang duurde het na de geboorte voordat je jouw baby hebt vastgehouden?(Vereist)

Hoe was het om jouw kindje voor het eerst vast te houden?astgehouden?(Vereist)

Wat dacht je toen je kindje voor het eerst zag?(Vereist)

Hoe voelde je je toen je je kindje voor het eerst zag?(Vereist)

Waren er andere problemen rondom de geboorte met de baby?(Vereist)

Nee

Toelichting

Noteer hier welke andere problemen

Had je kindje veel last van krampen?(Vereist)

Nee

Hoestte je kindje veel?(Vereist)

Nee

Was je baby moeilijk te kalmeren of te troosten?(Vereist)

Nee

Leek hij/zij veel pijn te hebben?(Vereist)

Nee

Toelichting

Was het kindje dwingend?(Vereist)

Nee

Wilde hij/zij niet alleen zijn?(Vereist)

Nee

Waar sliep de baby (bijv bij ouders op de kamer of bij ouders in bed of eigen kamer)?

Wilde de baby niet vastgehouden of aangeraakt worden?(Vereist)

Nee

Was het kind snel geïrriteerd?(Vereist)

Nee

Toelichting

Was hij/zij gauw overstuur?(Vereist)

Nee

Toelichting

Was het kindje snel bang?(Vereist)

Nee

Toelichting

Heb je borstvoeding gegeven?(Vereist)

Nee

Toelichting

Was het kindje moeilijk te voeden?(Vereist)

Nee

Hoe dacht je over je baby in het eerste jaar?

Hoe dacht je over jezelf en jouw familie tijdens de zwangerschap, geboorte en de eerste jaren van je baby?

Had je steun aan mensen in je omgeving?(Vereist)

Nee

Toeliching

Andere gebeurtenissen welke van belang zijn om te vermelden

Wat is de naam van je huisarts en waar is deze gevestigd?(Vereist)

Wat is het emailadres van je huisarts?(Vereist)

Overige informatie welke van belang is voor mij om te weten

Hoe ben je bij ons gekomen?(Vereist)

Anders, nl...

Handtekening(Vereist)

Met het ondertekenen van dit intakeformulier ga ik akkoord met(Vereist)

de algemene voorwaarden. Ga hiervoor naar onze algemene voorwaarden.

Met het ondertekenen van dit intakeformulier ga ik akkoord met(Vereist)

de behandelovereenkomst welke te lezen is op deze pagina.

Instemming(Vereist)

Ik ga akkoord met het privacybeleid.